Владимир Злобин, академик РАМН, НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН.

Более 70 лет назад в ходе дальневосточных экспедиций 1937-1939 годов наши учёные установили вирусное происхождение клещевого энцефалита и выяснили роль таёжного клеща в распространении вируса. Экспедиция была драматичной : несколько участников тяжело заболели , трое погибли , но работу провели огромную. Её результатом стали ценнейшие сведения о клещевом энцефалите. В 1940 году советские учёные с успехом применили противоэнцефалитную вакцину.


Огромный вклад в борьбу с этой болезнью внесли руководитель первой экспедиции академик АМН СССР Л.А. Зильбер, академики Е.Н. Павловский, М.П.Чумаков, А.А.Смородинцев, В. Д. Соловьёв , член-корреспондент АМН СССР А.К.Шубладзе , профессора Е.Н.Левкович, А.Н.Шаповал, А.Г. Панов, их ученики и соратники. Работы этих учёных позволили найти ответы на главные вопросы, связанные с клещевым энцефалитом.

Было установлено , что первые активные клещи появляются в начале или середине апреля, когда начинает пригревать солнце. Главные их прокормители — грызуны . Численность клещей в природе быстро растёт достигая максимума к началу второй декады мая , и остаётся на этом уровне до середины или конца июня , в зависимости от погоды.

Затем она снижается: вымирают клещи с истощёнными резервами питательных веществ. Единичные активные паразиты могут попадаться вплоть до конца сентября. Интересно, что число летне-осенних случаев клещевого энцефалита год от года постепенно увеличивается.

Заражение клещевым энцефалитом происходит во время укуса , пока заражённый клещ сосёт кровь. Самка клеща насыщается в течение нескольких дней и увеличивается в весе в 80- 120 раз — на коже виден тёмно­красный пузырёк. Укус самцов практически мгновенный и безболезненный , поэтому его можно и не заметить. Встречаются случаи клещевого энцефалита, когда больные отрицают факт укуса. Передача вируса клещевого энцефалита происходит даже в первые минуты присасывания клеща к человеку.

Также заражение случается при употреблении сырого молока коз и коров, заражённых клещевым энцефалитом. Поэтому в целях профилактики пейте только кипячёное или пастеризованное молоко.

У заражённых клещей вирус энцефалита размножается во многих тканях. Часто он присутствует и в слюнных железах. Присосавшийся к телу человека клещ начинает выделять в ранку слюну. Первая её порция быстро затвердевает на воздухе, образуя так называемый цементный секрет, прочно приклеивающий хоботок паразита к коже.

Вместе со слюной вирус попадает в организм жертвы. Если доза вируса достаточно велика, то может развиться заболевание. «Цементный секрет» может содержать до половины всего количества вирусов , находящихся в клеще. Поэтому даже если удалить клеща сразу же после того , как он присосётся , всё равно есть риск заразиться . В этом случае источником инфекции будет « цемент», оставшийся в коже.

В последующие после открытия клещевого энцефалита годы уровень заболеваемости вырос. Случаи болезни были отмечены не только на Дальнем Востоке, но и в других регионах Сибири, Урала и европейской части России. Вскоре стало очевидным , что эта болезнь носит цикличный характер — с периодическими подъёмами (один пик в 10- 12 лет) и спадами.

Рост или снижение заболеваемости связывали , прежде всего , с такими природными факторами , как колебания численности клещей , что зависело от климатических условий, а также периодическое повышение или понижение иммунной защищённости среди животных и людей . В нынешнем же веке добавилось влияние социальных факторов: массовое жилищное и дачное строительство в окрестностях городов, увеличение числа горожан, устремляющихся на отдых в пригородные леса.

В этих условиях риск встречи с инфицированным клещом многократно повышается.

Сочетание вышеперечисленных факторов, включая изменения генетического состава природных вирусных популяций, и ведёт к цикличности заболеваемости . В советской истории наибольшие пики отмечались в 1956 году (зарегистрировано 5163 случая, что составило 4,5 на 100 тыс. населения) и в 1964-м (5205 случаев) . Затем заболеваемость резко снижалась вплоть до 1974 года.

Говоря о причинах спада, надо учитывать влияние на процесс не только массовой вакцинации населения , но и других мер, например авиационной обработки лесов препаратом ДДТ на самых « клещевых» территориях . Поначалу была отмечена высокая эффективность этих действий. Удалось подавить популяции искосодых клещей в ряде регионов Урала и Сибири . Но, увы, через 7-8 лет численность клещей восстанавливалась . В конце 1970-х годов учёные поняли и то, что ущерб, наносимый природе использованием ДДТ, слишком велик . Препарат перестали применять.

Между тем начиная с 1974 года снова начался рост заболеваемости , который приобрёл особенно высокие темпы после 1989 года. Теперь уже не наблюдались многолетние циклы спада активности клеща. Наоборот, отмечался неуклонный рост заболеваемости . В 1996 году она достигла максимума за всю историю наблюдений (10298 случаев) . И всего лишь через три года был отмечен практически такой же всплеск — 9955 случаев. Затем начался очередной спад, который длится до сих пор. За последний год существенных изменений не произошло.

Каковы же современные особенности клещевого энцефалита? Прежде всего, изменилась структура заболеваемости. Сегодня 70-80% заболевших — это жители городов, представители всех слоёв и профессиональных групп населения, но чаще всего заболевают люди трудоспособного возраста (20-60 лет).

Человек заражается, отдыхая в лесу, в туристическом походе , на дачном участке. Но вот что новое: в некоторых регионах нашей страны до 40% лиц, пострадавших от клещей , подверглись нападению в пределах городских территорий! Можно сказать, что клещевой энцефалит из профессионального заболевания людей « лесных» специальностей превратился в болезнь горожан.

Многие энтомологи отмечают и рост численности иксодовых клещей, что может быть связано с глобальным потеплением и изменением естественных лесных, таёжных и лесостепных ландшафтов, вызванными деятельностью человека. А в ряде регионов — Кировской, Свердловской, Омской областях, Красноярском крае, Республике Бурятия — зафиксировано расширение области распространения клещевого энцефалита, то есть клещи — разносчики энцефалита увеличивают область своего обитания









Поэтому случаи заболеваний регистрируются и на территориях, где ранее они не отмечались. Важно подчеркнуть и то, что в последние годы на территории нашей страны клиническая картина этой болезни претерпевает существенные изменения, и она всё более разительно отличается от положения, характерного для 1940-1970-х годов. Растёт число лихорадочных и менингеальных форм клещевого энцефалита с относительно менее тяжёлым течением болезни . Зато реже наблюдаются наиболее тяжёлые формы менингоэнцефалитическая , полиомиелитическая и полирадикулоневритическая , при которых наступают необратимые нарушения нервной системы.

В результате даже в Дальневосточном регионе , где на протяжении многих лет заболевание отличалось особой тяжестью течения и высокой летальностью (до 30%), в последнее время увеличился удельный вес относительно неопасных форм и летальность снизилась до 7-8%. Причины этих изменений пока не ясны.

Принципы профилактики клещевого энцефалита были разработаны ещё в первый период изучения этого заболевания . Они подразумевали, во-первых, регулярную вакцинацию лиц, относящихся к группам высокого риска: работников лесхозов, геологов, строителей , военнослужащих; во-вторых, экстренную профилактику после укуса с помощью иммуноглобулина крови людей, уже пострадавших от укусов клещей.

Отечественные вакцины на протяжении второй половины ХХ века заметно усовершенствовались . В настоящее время это препараты , приготовленные из инактивированного вируса клещевого энцефалита дальневосточного подтипа , выращенного в культуре клеток и очищенного от балластных примесей. Такие вакцины довольно эффективны и безопасны. Случаи заболеваний среди вакцинированных лиц хотя и встречаются, но протекают легко.

Зарубежные вакцины, зарегистрированные в нашей стране , не имеют принципиальных отличий по технологии производства и степени эффективности, за исключением того, что при их изготовлении используют штаммы, относящиеся к европейскому подтипу клещей, мало распространённому на территории нашей страны. Вместе с тем нельзя полностью исключить, что одной из причин заболеваемости привитых людей, видимо, всё же могут быть антигенные различия « вакцинных» и циркулирующих в природе штаммов, в данном случае — европейского и нескольких « отечественных» подтипов, прежде всего, относящихся к сибирскому подтипу.

Тем не менее существующие вакцины, будь то импортные или российские , способны радикально снизить заболеваемость и предотвратить случаи клещевого энцефалита у большинства вакцинированных лиц.

Из всех государств мира наиболее успешная ра бота по профилактике клещевого энцефалита проводится в Австрии — одной из самых опасных в отношении этой болезни стран Европы. Проведённая здесь массовая вакцинация — охват населения страны — до 90% и выше (!) — привела к снижению числа случаев клещевого энцефалита более чем в 10 раз и стабилизации заболеваемости на уровне единичных случаев. Это убедительнейший пример!
В России с 1 июля 2008 года началась массовая вакцинация (охват — 95%) населения эндемичных территорий. Кроме плановой вакцинации существует и экстренная профилактика клещевого энцефалита — иммунизация, то есть повышение иммунитета к вирусу. Как мы уже говорили, сейчас она про водится чаще всего с помощью специфического иммуноглобулина, который стараются ввести всем пострадавшим от укусов клещей. Однако это сделать очень трудно из-за огромного числа пострадавших.

В некоторых регионах в течение сезона регистрируются десятки тысяч обращений за медицинской помощью, а по стране — сотни тысяч. Лишь 10-20% клещей , снятых с людей, инфицированы вирусом клещевого энцефалита. Это означает, что для 80-90% пациентов введение дорогостоящего иммуноглобулина не нужно. Кровососущие клещи заселили практически всю лесную и лесостепную территорию России, нередко встречаются они и в городских парках. И несмотря на снижение общего уровня заболеваемости по стране за последние пять лет почти в 1,8 раза, в некоторых эндемичных регионах Уральского, Сибирского федеральных округов, напротив, произошёл рост числа нападений клещей на людей. К середине мая 2009 года в 62 субъектах РФ в лечебно-профилактические учреждения обратились 70 822 пострадавших от укусов клещей, в том числе 19433 ребёнка. Это на 20% меньше, чем в 2008 году , но никак не повод для спокойствия .

Тем более что в Кемеровской, Иркутской областях, Алтайском и Красноярском краях, в Сан кт-Петербурге , в Республике Хакасия, в Забайкальском крае количество пострадавших больше, чем за аналогичный период прошлого года.

В Иркутске, Красноярске , Томске, Новосибирске , Екатеринбурге, Ярославле экстренную профилактику (укол после укуса) стали делать преимущественно после экспресс-определения опасных вирусов в клещах, снятых с пострадавших людей , или в крови пациентов . И результат не замедлил сказаться. Такая иммунопрофилактика в специализированных центрах и лабораториях продемонстрировала эффективность 99%.

Из- за высокой стоимости иммуноглобулина (несколько тысяч рублей за прививку) для экстренной профилактики предлагаются и другие химиопрепараты, такие как интерфероны, индукторы интерферонов, иодантипирин, реаферон-ЕС — липинт, панавир, стоимость которых не столь высока . Из упомянутых препаратов только йодантипирин официально разрешён для применения в профилактических целях, но всё же его эффективность следует проверить в более масштабном клиническом исследовании.

Для обработки лесов от клещевого энцефалита были синтезированы новые «противоклещевые» вещества, которые быстро распадаются и не обладают способностью к накоплению в организме животных.

Использование таких препаратов сегодня целесообразно только тогда, когда речь идёт об обработке ограниченных территорий , напри мер санаториев, домов отдыха, детских оздоровительных учреждений, коллективных садоводств , городских парков. Эффективны и мероприятия по « окультуриванию» мест массового отдыха населения: расчистка лесных завалов, уборка мусора, посадка хвойных пород деревьев. Это приводит к снижению численности клещей и их прокормителей.

Немаловажное значение для предупреждения укусов заражённых клещей имеет повышение санитарной грамотности населения эндемичных по клещевому энцефалиту и другим клещевым инфекциям районов.

Жители должны знать, что при посещении леса в весенне-летний сезон необходимо использовать одежду, максимально затрудняющую проникновение клещей на открытые участки тела: брюки следует заправлять в сапоги или носки , рубашку — в брюки , на рукавах желательно иметь плотно обтягивающие запястья манжеты, а на вороте — капюшон. Наша лёгкая промышленность недавно освоила производство специальных «противоэнцефалитных» костюмов нового типа, весьма эффективных и имеющих привлекательный дизайн .

В аптеках можно приобрести акарицидные и репеллентные средства , которые наносятся на одежду и обезвреживают или отпугивают клещей. Наконец, любителям природы следует знать что излюбленными местами обитания клещей являются лесные и лесостепные стации (местоположение) с большим количеством лиственных пород, кустарником, высоким травостоем. Обычно много клещей бывает на лесных дорогах, просеках, ЛЭП. Всё это необходимо учитывать при выборе места для отдыха, пикника или ночёвки.





Рисунок 3. Заболеваемость клещевым энцефалитом в регионах Российской Федерации в 2007 году (число случаев на 100 тыс. населения)

Формы и течение клещевого энцефалита

Несмотря на многообразие проявлений острого периода клещевого энцефалита в каждом отдельном случае можно выделить ведущий синдром болезни. Исходя из этого , выделяют пять клинических форм клещевого энцефалита.

Лихорадочная форма. Характеризуется относительно лёгким течением с быстрым выздоровлением. Продолжительность лихорадки — 3- 5 дней. Основные признаки головная боль, слабость, тошнота.

Менингеальная форма. Встречается наиболее часто . Пациенты жалуются на сильную головную боль, головокружение тошноту, однократную или многократную рвоту, боль в глазах, светобоязнь. Они вялы и заторможены. Резко повышен тонус мышц затылка. Менингеальные симптомы держатся на протяжении всего лихорадочного периода. Иногда они присутствуют и при нормальной температуре тела. Продолжительность лихорадки — 7-14 дней . В ликворе – умеренное увеличение лимфоцитов и увеличение количества белка.

Менингоэнцефалитическая форма. Встречается не так часто , как менингеальная, отличается более тяжёлым течением. Нередко наблюдаются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение. Могут развиваться эпилептические припадки. Полиомиелитическая форма. Также наблюдается реже , чем менингеальная. В течение одного-двух дней отмечаются общая слабость и повышенная утомляемость. Затем периодически начинают подёргиваться мышцы из-за раздражения нервных клеток спинного мозга. В первые дни болезни часто отмечаются боли в области мышц шеи, надплечий и рук.
Нарастание двигательных нарушений продолжается до 7 — 12 дней. В конце второй-третьей недели болезни развивается атрофия поражённых мышц.

Полирадикулоневритическая форма. Характерны поражения периферически нервов и корешков. У больных появляются боли по ходу нервных стволов , чувство «ползания мурашек», покалывания , затем возникают вялые параличи (начинаются с ног и распространяются на мускулатуру туловища и рук).

Источник Наука и Жизнь. 2009. №9.